曹妃甸区医院延迟办理合作医疗报销 已督办

    网友通过“阳光理政”平台反映的问题：

    农村合作医疗管理规定实行出院即报，也就是患者在出院时，各项报销手续齐全，即可在办理出院后，办理合作医疗报销后续，领取报销金额。医院每月将报销金额及相关材料上报当地合作医疗管理办公室，经审批，获取当地财政下拨返还的报销金额。而曹妃甸区医院为了医院不先垫付报销金额，违反合作医疗管理规定，让患者出院后一个多月再来领取报销金额（外地在此地发生急诊住院的也不例外），也就是说医院不为患者考虑，违反规定，逆行办事，等医院先把下拨的金额到手后，再让患者来取。

    省卫生计生委通过“阳光理政”平台做出的回复：

    接到网友诉求后，我局高度重视，迅速责成曹妃甸区卫生局进行调查处理，现将查处情况答复如下：

    一、基本情况 

    经核查，网友反映的问题基本属实，曹妃甸区医院确实存在积压出院患者手续，缓报销的问题。该区农合办早在五月份就已经发现并责令整改。到今年8月份，再次发现，并就有关问题提交局领导，并于9月初协调区财政，对于其资金紧张影响报销的情况向区财政打报告，区财政于9月16日于新农合总额预算指标外给予拨款150万元进行解决，并责成区医院最迟于本月末将积压的出院患者补偿款全部补偿到位。9月18日，收到该信访交办件，该区卫生局对此问题进行协调调度，第一时间予以处置，并将处置结果向反映人进行了通报，反映人比较满意。

    二、督办处置情况

    对于曹妃甸区医院的违规操作，区卫生局调查组进行了深入细致的调查。近二年来，新农合补偿实行了总额预付情况下的支付方式改革，每年对区医院的支出总额和次均住院费用进行了科学测算，指标基本切合实际。区医院在控制次均住院费用方面虽做出一定努力，但还存在一定差距，加上资金运转困难，在监管不到的个别月份，出现了缓报补偿款的现象。对此，区卫生局专门找到院方，按照年初协议进行约谈，责令其进行了限期整改，对相关工作人员进行了政策教育。通过整治，该区医院已经认识到资金紧张和新农合补偿不能挂钩，执行新农合政策给患者出院即报不能打折扣，主动找到投诉网友，目前已经及时兑现补偿款并进行解释说明，达到了患者满意。对此，该区新农合经办机构还将对此行为按照《协议》规定进行处罚性扣款。

    针对区医院发生的这类违反《协议》规定迟缓报销问题，曹妃甸卫生局组织相关人员，对这一问题性质进行了深层次的原因剖析，主要问题：一是经办机构对医疗机构的监管不够严格，导致问题不能及早发现，导致发现了，责令改正了却再次发生。二是政策宣传不到位，导致医疗机构至今仍然认为新农合基金过度消费可以不担责任，把新农合基金拨款混同于财政补助。三是支付方式改革还只停留在总额预付层面，应该更加深入科学，实行按床日付费、按疾病诊断组付费、按病种临床路径付费等多种形式。

    调查处理中曹妃甸卫生局举一反三，还检查了其他医疗机构有无类似情况。通过核查，在域内其他医疗机构发现除了个别患者因个人原因不能及时报销外，未发现医院延迟缓报的情况。

    三、整改措施

    曹妃甸区卫生局就此问题应吸取教训，整章建制，采取以下措施避免类似情况的发生。

    1 建立患者出院即报监督机制。每个月医疗机构报销支出与实际审核进行人次核对，如果出现积压或暂缓不予拨款。

    2 建立日常审核巡查稽查机制，配备稽查力量，加大平时监管力度。

    3 经常走访、回访患者，倾听他们的反应，听取他们的意见和建议，确保把问题解决在初始阶段，全面落实新农合政策，维护患者权益。