wwb6911的个人空间

一起系统性红斑狼疮患者脾脏被误切而引发的医疗纠纷
2007-06-08 10:02
王金宝 律师
【简要案情】
原告郭某某，女，19岁，南京某中学学生，自 1997年7月起即经常出现“发热、双下肢瘀点、鼻衄”等症，被诊为“Evans综合征”而予以相关治疗，期间多次检查对诊断系统性红斑狼疮有特异价值的抗核抗体ANA、抗双链DNA抗体ds-DNA和抗浸出性核抗原抗体（ENA多肽七项），均为阴性。
〔注：Evans综合征，又名原发性血小板减少性紫癜伴自身免疫性溶血性贫血，属自身免疫性疾病，由于免疫机制可同时影响血小板和红细胞，引起破坏增加，导致血小板减少和溶血性贫血。Evans综合征和所有自身抗体介导的组织损伤性疾病可同时或相继并发，如类风湿性关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、溃疡性结肠炎、糖尿病肾病等。〕
2004年9月，原告因发热、二下肢散在小片紫斑、血小板65×109/L，而在被告江苏省人民医院血液科专家门诊进行抗感染并加用丙球治疗，经治主任医师嘱查：ANA、ds-DNA、ENA多肽，并注明一星期后取结果，并告知化验单取到后找血液科另一主任医师就诊。9月18日，原告父亲至被告门诊取化验单处取到了一张化验单（注：为ENA多肽检查结果，正常）。9月22日，原告至该主任专家门诊就诊，并将门诊病历和化验单交该主任医师，该主任看后在门诊病历上记载：“多次ENA多肽七项等检查（-）……病史同前，拟Evans综合征”，并医嘱行脾切除术。
同年11月10日，原告入住被告外科病区。11月12日，外科再请该主任会诊，该主任同意手术切脾。11月15日上午，被告在全麻下为原告施行了“脾切除术”。术后查血小板为10×109/L，出现发热，病情反而更加恶化，经予激素治疗后逐渐上升至26.9×109/L。
2004年12月31日，原告在南京军区总医院被确诊为“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎”，目前仍在进行相关治疗。
后原告家长意识到被告可能漏发了2004年9月8日的ENA和ds-DNAA的检验报告单，再至检验科查询，查询结果印证上述漏发事实，且恰恰是这两份报告单显示检验结果为阳性，可确诊原告所患疾病为系统性红斑狼疮。而当时经治的主任医师并没有看到此两化验单，也未查看前次的病历以判断是否作过该两项检查，造成了误诊。

【鉴定结论】
受南京市鼓楼区卫生局委托，南京医学会于2005年8月9日出具了医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为不构成医疗事故，鉴定书分析认为：1、患者诊断是以Evans综合征为首发表现的不典型系统性红斑狼疮。2、医院的医疗行为没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范。手术切脾没有禁忌症，术式选择及操作规范，治疗符合原则。3、患方提出医方存在的问题，如化验单问题、免疫科会诊问题与患者的病情发展无因果关系。

【一审判决】
医疗事故鉴定结论得出后，原告委托笔者向南京市鼓楼区人民法院提起民事诉讼，要求被告江苏省人民医院承担脾脏被切除的全部责任。
南京市鼓楼区人民法院经审理认为，原告在被告门诊取化验单时，被告未仔细核对病历，违反注意义务，存在过失；血液科医生在接诊时，未复习既往病史，未发现SLE的检查要求，未能及时诊断为SLE存在过失；外科进行脾切除术时，未最终判断有无脾切除适应证，未尽诊断注意义务，存在过失；根据患者的病情，不能完全肯定如果被告及时诊断为SLE，原告的脾脏就肯定不需要切除，因此被告不应对脾切除承担全部责任。
综合以上认定，法院认定被告承担50%责任，并判令被告江苏省人民医院赔偿原告郭某某（女，学生）医疗费、护理费、住院伙食补助费、鉴定费、残疾赔偿金以及精神损害抚慰金等共计51383.4元。
一审判决作出后，原、被告双方均未提起上诉，一审判决已生效。

【医事法学评析】
被告的医疗行为中存在多个过失行为，并与患者脾脏被误切、系统性红斑狼疮被长期延误诊治等存在明确或直接的因果关系：
1、门诊漏发2004年9月8日ANA和dsDNAA的检验报告单。2000年9月8日门诊血液科主任开出了查ANA、dsDNAA和ENA多肽的医嘱，并嘱一周后取报告单。但一周后患者家属取单时，门诊发报告单处只给了9月15日的一张ENA多肽报告单，而漏发了另外两张，说明在原告取化验单时，被告未仔细核对病历，因此被告医院违反注意义务，在此环节存在过失。
2、血液科经治医生未尽基本注意义务。2004年9月22日，原告遵前次门诊医嘱带着9月15日的化验单来到另一主任医师门诊就诊时，按医疗惯例医师应复习前面的病史，并询问原告前次诊疗情况，如果当时医师复习病史或询问原告，很容易就会发现9月8日的医嘱是三项化验，而且作为专科医师，也应当意识到对于SLE抗体检验一般不会只作一项检查，原告只出示一张检验单时应当追问原告，并进一步核实，因此被告在9月22日诊断原告为Evans综合症时存在过失。
3、普外科在行脾切除术之前，未请免疫科会诊，直接导致患者脾脏被错误切除。在患者入住普外科后，经治医生对Evans综合症缺乏基本了解，不知其虽是血液科的症状表现，但其发病与多种结缔组织病有关，尤其是系统性红斑狼疮，未请免疫科进行会诊，仅由血液科会诊，丧失了保留脾脏的最后机会。2004年11月10日，原告入住外科进行脾切除时，由于被告医院已经预见原告所患疾病有可能为SLE，而且前次检查的时间已有二月，因此在决定进行脾切除之前，被告仍有义务进行鉴别诊断以最终确诊是否为Evans综合症而非SLE，因Evans综合症的脾切除疗效比较确实，为该病常用之疗法。而以血液系统的Evans综合症为表现的SLE，虽然脾切除不是禁忌症，但通常不使用这种疗法。因此被告医院在手术前未尽到诊断注意义务，存在过失。